Anfrageformular | Butterfly Care

01

Persönliche Daten

Damit wir wissen, mit wem wir sprechen.

Vorname * Nachname * Geschlecht Geburtsdatum E-Mail-Adresse * Telefonnummer / WhatsApp Stadt / Wohnort Wie hast du uns gefunden?

02

Geplanter Eingriff

Worum geht es bei deiner Anfrage?

Was stört dich aktuell am meisten oder welche Behandlung wünschst du dir konkret? Wann möchtest du die Behandlung ungefähr durchführen lassen?

03

Gesundheitliche Angaben

Damit die Klinik dich besser einschätzen kann.

Bestehende Erkrankungen

Bestehen oder bestanden Infektionskrankheiten?

Ja Nein Unsicher

Falls ja, welche? z. B. Hepatitis, HIV, Tuberkulose

Besteht eine Autoimmunerkrankung?

Ja Nein Unsicher

Falls ja, welche? z. B. Rheuma, Lupus, Hashimoto, Morbus Crohn, MS

Bestehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

Ja Nein Unsicher

Falls ja, welche? z. B. Bluthochdruck, Rhythmusstörungen, Thrombose

Bestehen Stoffwechselerkrankungen?

Ja Nein Unsicher

Falls ja, welche? z. B. Diabetes, Schilddrüse

Bestehen Blutgerinnungsstörungen oder erhöhte Blutungsneigung?

Ja Nein Unsicher

Allergien z. B. Medikamente, Pflaster, Latex Regelmäßig eingenommene Medikamente inkl. Dosierung Frühere Operationen oder Narkosen Jahr und ggf. Komplikationen

Gab es bei dir oder in deiner Familie Komplikationen bei Narkosen?

Ja Nein Unsicher

Falls ja, welche?

Hinweis: Diese Angaben dienen nur zur ersten Weiterleitung und Einschätzung durch die Partnerklinik. Die verbindliche medizinische Prüfung, Aufklärung und Entscheidung erfolgt ausschließlich durch die behandelnden Fachärzte.

04

Lebensstil

Wichtige Eckdaten für die ärztliche Einschätzung.

Größe (cm) Gewicht (kg)

Rauchst du?

Nein Gelegentlich Ja, täglich

Wenn ja: wie viele Zigaretten täglich?

Alkohol?

Nein Gelegentlich Regelmäßig

Substanzkonsum?

Nein Gelegentlich Regelmäßig

05

Weitere Angaben

Medikamente, Schwangerschaft, Finanzierung.

Nimmst du Blutverdünner ein?

Ja Nein Unsicher

Bist du schwanger oder stillst du aktuell?

Ja Nein Nicht zutreffend

Interessierst du dich für eine Finanzierung?

Ja Nein Bitte Infos zusenden

Interessierst du dich für eine Folgekostenversicherung?

Ja Nein Bitte Infos zusenden

06

Foto-Upload

Aussagekräftige Fotos helfen der Partnerklinik bei der ersten Einschätzung.

Empfehlungen: Gute Lichtverhältnisse, keine Filter oder Bildbearbeitung, Fotos aus verschiedenen Perspektiven falls möglich.

Fotos hochladen JPG, PNG, WEBP, HEIC – max. 10 MB pro Datei, bis zu 10 Dateien

Datenschutz & Einwilligung

Bitte bestätige folgende Punkte.

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